Literatura
Lajmska borelioza
Lajmska borelioza je infektivna bolest koju uzrokuju spirohetalne bakterije iz roda Borrelia, a koju prvenstveno prenose krpelji, komarci i obadi, no do zaraze može doći i prilikom transfuzije seksualnog kontakta ili tijekom trudnoće, prijenosom majke na dijete. Infekcija može biti fatalna.
Jedan od prvih simptoma, karakterističan osip (Erythema [chronicum] migrans) lako može proći nezamijećen, a statistike govore da ga se i do 50% bolesnika ne sjeća. Iako karakterističan, Erythema migrans (EM) ili okrugli osip, nije najčešća dermatološka manifestacija rane lokalizirane infekcije.
Nakon infekcije mogu uslijediti, sedmicama, mjesecima ili godinama kasnije, neurološki, srčani ili zglobni poremećaji i niz drugih simptoma, kao što su:
• simptomi gripe: temperatura, groznica, preznojavanje
• bolovi u mišićima, zglobovima, mučnina, slabost, umor
• nesanica, vrtoglavica, neurološki simptomi
Lajmska je bolest opisana 1975. zbog grupiranja slučajeva u Lymeu, država Connecticut, SAD. Godinama je Lajmska borelioza u SAD bila najčešće prijavljivana bolest koju prenose krpelji. Lajmska borelioza se pojavljuje globalno.
Lajmsku boreliozu uzrokuje spiroheta, Borrelia burgdorferi, koju primarno prenose mali krpelji kompleksa Ixodes ricinus. Drugi sisavci (npr. psi) mogu biti slučajni domaćini i mogu se razboljeti od Lajmske borelioze. Transmisija Borelije Burgdorferi se može desiti instantno, ne postoji sigurnosni prozor nakon uboda krpelja.
B. burgdorferi ulazi u kožu na mjestu uboda krpelja. Može se širiti limfnim putem, izazivajući regionalnu limfadenopatiju ili se može diseminirati krvlju do organa ili drugih kožnih lokalizacija. Lajmski Artritis se razvija u oko 60% bolesnika unutar nekoliko sedmica ili mjeseci (ponekad i nakon 2 god.) nakon početka bolesti (kojeg označava pojava migrirajućeg eritema). Intermitentni otok i bol u nekoliko velikih zglobova, osobito koljena, tipično rekuriraju kroz nekoliko godina. Obično su zahvaćena koljena mnogo više otečena, nego bolna, često su topla, a rijetko crvena.
Laboratorijski i rendgenološki nalazi
Test na spirohetnu DNA s lančanom reakcijom polimeraze, mogao bi biti dijagnostički koristan, posebno u ispitivanju sinovijalne tekućine kod neliječenih bolenika. Titrovi specifičnih antispirohetnih antitjela – prvo IgM, zatim IgG – određuju se najbolje ELISA-om ili indirektnom imunofluorescencijom ali su manje korisni u razdoblju dok bolesnik još nije stvorio antitjela; potrebna je i potvrda pozitivnih titrova Western blot metodom, kao i PCR test. Povećani titar u cerebrospinalnom likvoru, u odnosu na serum, može pomoći kod sumnje na neurološku bolest.
Krioprecipitati i cirkulirajući imunokompleksi često se pojavljuju rano, a sedimentacija eritrocita može biti ubrzana. Hematokrit, leukociti i diferencijalna krvna slika obično su normalni. Reumatoidni i antinuklearni faktor rijetko su prisutni, a infekcija ne uzrokuje lažno pozitivni VDRL test. Komponente serumskog komplementa su tijekom aktivne bolesti ili normalne ili povišene. Pregledni nalaz urina i razina kreatinina u serumu obično su normalne. Kad je prisutan erythema migrans, razine ASAT i LDH mogu biti lagano povišene. Kod bolesnika kod kojih se razvio kronični artritis, povećana je frekvencija B-staničnog aloantigena HLA-DR4 ali ne HLA-B27 (koji je čest u bolesnika sa spondiloartropatijama).
Rendgenološki nalazi su obično ograničeni na prikaz edema mekih tkiva, no rijetko se vidi i erozija hrskavice i kosti.
• Lajmska borelioza je najbrže rastuća infektivna vektorska bolest.• Broj evidentiranih slučaja porastao je više od 25 puta od 1982. Godine.
• Zabilježeno je više od 5 podvrsta borelije, preko 100 sojeva samo u SAD-u, a preko 300 na globalnom nivou. Ta raznolikost pridonosi sposobnosti borelije da izbjegne imuno-sistemu i antibiotskoj terapiji, što dovodi do hronične infekcije.
• Američki CDC (Center for Diseases Control) je nedavno objavio nove brojke o broju inficiranih ljudi na godišnjoj bazi: Preko 300.000 se na godišnjoj bazi inficiraju Lajmskom boreliozom, stoga postaje veliki problem javnom zdravstvu.
• Oko 40% ljudi inficiranih borelijom razviju dugoročne zdravstvene probleme. U prosjeku posjete više od 5 specijalista te izgube više od 2 godine dok ne budu ispravno dijagnosticirani.
• Kratka antibiotska terapija rezultira povratkom bolesti u 40% slučajeva, posebice ako se čeka s tretmanom.
Sistemski eritemski lupus - LUPUS ERYTHEMATOSUS
Sistemski eritemski lupus (lupus) je autoimuna bolest koja uzrokuje sporadične upale zglobova, tetiva i drugog vezivnog tkiva. Kod različitih ljudi javlja se upala u različitim tkivima i organima, a težina bolesti u rasponu od srednje teške do slabe ovisi o broju i vrstama antitijela koja se pojavljuju i organima koji su zahvaćeni bolešću. Oko 90% ljudi koji imaju lupus su mlade žene (tinejdžerke i/ili žene 30-ih godina života), ali i djeca, uglavnom djevojčice, a stariji muškarci i žene mogu također imati ovu bolest. Ponekad, određeni lijekovi za srce (hidralazin, prokainamid i betablokatori) mogu uzrokovati sindrom sličan lupusu koji nestaje nakon prestanka uzimanja lijekova.
Simptomi
Brojnost i raznolikost antitijela koja se javljaju u lupusu veća je nego u bilo kojoj drugoj bolesti i ona zajedno s ostalim nepoznatim faktorima određuju koji će se simptomi razviti. Zbog toga se simptomi i njihova ozbiljnost i težina razlikuju od osobe do osobe. Lupus može biti srednje teška ili razarajuća, onesposobljavajuća i kobna bolest. Na primjer, u ljudi koji imaju antitijela koja napadaju samo kožu, kožne promjene mogu biti srednje, zaštita kože od sunčeve svjetlosti može čak spriječiti njihovu pojavu ili mogu biti teške. Budući da postoji velika raznolikost simptoma (Tabela 1.), lupus može nalikovati mnogim drugim bolestima. Na primjer, vezivno tkivo zglobova je obično pogođeno bolešću pa uslijed toga nastaje artritis koji može sličiti reumatoidnom artritisu. Lupus može sličiti epilepsiji ili nekim psihičkim poremećajima kad je zahvaćen mozak.
Također lupus može biti hroničan i napredujući, a obično se rasplamsava na mahove. Okidači koji rasplamsavaju lupus u ljudi koji su skloni ovoj bolesti nisu poznati, premda se čini da bi sunčevo svijetlo moglo biti jedan od njih. Lupus može započeti s povišenom temperaturom. Visoka temperatura može se pojaviti naglo ili povremena pojava temperature i općeg lošeg osjećanja može trajati godinama. Oko 90% ljudi s lupusom imaju upalu zglobova koja može biti srednje jaka do ozbiljno teška, a zahvaća nekoliko zglobova. Zglobni simptomi koji se javljaju godinama mogu prethoditi drugim simptomima. U stvari, mnogi ljudi koji imaju lupus sjećaju se da su ih u djetinjstvu boljeli zglobovi. Dugotrajna upala zgloba može dovesti do deformiteta i trajnog oštećenja zgloba i okolnog tkiva, ali se kost ne oštećuje kao kod reumatoidnog artritisa.
Kožni osip je uobičajen, često se javlja na licu, vratu, gornjem dijelu prsnog koša i laktovima. Najosobitiji je crveni osip, oblika leptira koji se pojavljuje na korijenu nosa i obrazima. Mogu se pojaviti kružne izbočine (slika 1.). Na mjestima osipa rijetko se razviju mjehuri ili ljuštenje. Rane u ustima su također uobičajene. Prošarana crvenkasto purpurna polja mogu se pojaviti na dlanovima i prstima ruke; oteklina i crvenilo može se pojaviti oko nokta. Gubitak kose je uobičajen u aktivnim fazama bolesti. Gotovo polovica ljudi koji imaju sistemski eritemski lupus ima kožu izuzetno osjetljivu na svjetlo; nakon izlaganja sunčevom svjetlu može se pojaviti osip ili opekotine.
Dijagnoza
Ponekad se razvija upala i nakuplja tekućina u ovojnicama koje okružuju pluća (pleuralni izljev). Ova upala (pleuritis) uzrokuje bol pri dubokom disanju. Tekućina se može nakupljati u vreći koja obavija srce uzrokujući perikarditis, koji dovodi do ozbiljne i stalne boli u prsnom košu. U djece, mlađih odraslih i crnaca koji imaju lupus obično se razviju povećani limfni čvorovi po tijelu, a oko 10% ljudi ima povećanu slezenu. Ponekad je zahvaćen živčani sistem pa se javljaju glavobolje, promjene ponašanja, epilepsija i simptomi slični demenciji, npr. problemi jasnog razmišljanja. Rjeđi je moždani udar. Proteini i crvene krvne stanice u urinu dokazuju se laboratorijskim testovima, a pokazatelj su oštećenja bubrega kao posljedice glomerulonefritisa, jedne vrste upale bubrega koja je uobičajena posljedica lupusa. U teškim se slučajevima razvija napredujuća bolest bubrega, krvni pritisak raste do opasnih vrijednosti pa može uslijediti kobno zatajanje bubrega. Rana dijagnoza i liječenje oštećenja bubrega u ljudi koji imaju lupus smanjuje učestalost teške bubrežne bolesti.Dijagnoza
Lupus se dijagnosticira uglavnom na osnovu simptoma, osobito ako se javlja kod mlađih žena. U početku, zbog velikog broja simptoma, može biti teško razlikovanje lupusa od sličnih bolesti. Laboratorijski testovi mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. U krvi je moguće dokazati antinuklearna antitijela koja su prisutna kod većine ljudi koji imaju lupus. Međutim, ova antitijela mogu biti pozitivna u krvi ljudi koji imaju druge bolesti. Zato, ako su dokazana antinuklearna antitijela, također treba izvršiti test za dokazivanje antitijela Anti SLE, koja su specifičnija za ovo oboljenje. Određivanje razine komplementa (skupina proteina koja je dio imunološkog sustava) i drugih antitijela u krvi može se izvršiti kako bi se predvidio tok i težina bolesti. Oštećenje bubrega u lupusu moguće je odrediti pregledom krvi i urinaPrognoza i liječenje
Budući da je tok lupusa nepredvidljiv, prognoza je vrlo promjenljiva. Bolest često postaje hronična, razdoblja bolesti s izraženim simptomima izmjenjuju se s razdobljima bolesti bez simptoma koji mogu trajati godinama. Pogoršanja bolesti se rijetko javljaju poslije menopauze. Prognoza se izrazito poboljšala dva posljednja desetljeća. Obično se početna upala savlada, pa je dugoročna prognoza dobra.Liječenje ovisi o organima koji su zahvaćeni bolešću i o težini bolesti. Blagi oblik bolesti obilježen je temperaturom, artritisom, osipom, srednje teškim oštećenjima srca i pluća, te glavoboljom. Teški oblik bolesti može uzrokovat poremećaje u krvi opasne po život, veliko oštećenje srca i pluća, oštećenje bubrega, upalu krvnih žila ruku, nogu i želučanocrijevnog sistema, ili teške poremećaje živčanog sistema.
Blagu bolest treba blaže liječiti ili liječenje nije potrebno.Teška bolest odmah se liječi kortikosteroidima. Jednom kad se početna upala savlada, ljekar određuje dozu koja je najučinkovitija u održavanju postignutog stanja.
Legionella
Legionarska bolest (legioneloze)
Legioneloze su bolesti izazvane bakterijama roda legionela.Za pneuraoniju izaz¬vanu legionelama upotrebljava se termin "legionarska bolest". Pored pluća, legionele mogu da izazovu infekcije drugih tkiva, obično u vidu apscesa.
Legionele su mali, Gram-negativni, striktno aerobni bacili koji ne rastu na običnim podlogama. U prirodi žive u stajaćoj vodi - jezeri¬ma, bunarima i vodi kaptaža kao striktni ili fakultativni paraziti slobodnoživećih ameba, kao što su hartmanela (Hartmannella) i akantameba (Acantbamoeba). Ime je dobila po skupini američkih legionara iz Korejskog rata koji su se zajedno zarazili na hotelskoj konvenciji. U civilizovanim sredinama nalaze se u toplim stajaćim vodama kao što su voda centralnog grijanja, rezervoari za centralnu tekuću toplu vodu i sistemi za termoregulaciju prostorija. Čovjek je slučajni domaćin ovih bakterija.
Opisano je 39 tipova legionele, od kojih pneumoniju najčešće izazivaju legionela pneumofila (L.pneumophila) i legionela mikdadei (Lmicdadei). Kod prethodno zdravih osoba, legionarsku bolest u 70-90% slučajeva izaziva l.pneumophila.Bolest se javlja u epidemija¬ma lokalizovanog karaktera (radnici koji rade zajedno, ljudi koji borave u istom hotelu i si.) i sporadično. Zdrava djeca rijetko oboljevaju od legioneloze. Za sada nema potvrde interhumanom prenosu bolesti.
Kako se manifestuje legioneloza?
Legionarska bolest je febrilna sistemska bolest sa pneumonijom.Nakon inkubacije od 2-10 dana bolest počinje postepeno, opštim simptomima (malaksalost, Iako povišena temperatura, gubitak apetita, zatim mialgije, izražen umor, ukočenost mišića i visoka tem¬peratura), na koje se nadovezuju simptomi zapaljenja respiratornog trakta (neproduktivan kašalj ili produktivan kašalj sa nepurulentnim, ponekad krvavim, ispljuvkom). Znaci teške bolesti su kon¬fuznost, tupost, konvulzije i fokalni neurološki ispadi. Stalan znak je febrilnost sa kratkotrajnim periodima normalne tjelesne temperature.
Najveći broj bolesnika počinje da se oporavlja 1-4 dana od započinjanja specifične antimikrobne terapije. Smrtnost nelječene legionarske bolesti kreće se od 3% do 30%, a do 80% kod imunosuprimiranih osoba. Najveći broj prethodno zdravih osoba oporavi se od neliječene legionarske bolesti poslije desetak dana. Smrt nas¬tupa kao posljedica progresivnog respiratornog i multisistemskog popuštanja.
Kako se postavlja dijagnoza legionarske bolesti?
Laboratorijskim analizama nalaze se leukocitoza ili leukopenija i trombocitopenija, proteinurija, povišene vrjednosti serumskih transaminaza, alkalne fosfataze, kreatinin kinaze, a veoma rijetko mioglobinurija i popuštanja bubrežne funkcije. Rade se i testovi dokazivanja antitijela.Bruceloza
Bruceloza ( Undulirajuća, malteška, mediteranska ili gibraltarska vrućica) je bolest uzrokovana mikroorganizmima iz roda Brucella, karakterizirana akutnim febrilnim stadijem s malo ili bez lokalizirajućih simptoma, te hroničnim stadijem s relapsima vrućice uz slabost, znojenje i mukle boli.
Etiologija i epidemiologija
Uzročnici humane bruceloze su Brucella abortus (stoka), Brucella melitensis (ovce i koze) i Brucella suis (svinje). Brucella canis (psi) uzrokovala je sporadične infekcije. Infekcije brucelama opisane su kod jelena, bizona, konja, losova, zečeva, kokoši i pustinjskih miševa.
Bruceloza se stiče direktnim dodirom sa sekretima i ekskretima inficiranih životinja ili ingestijom neprokuhanog mlijeka ili mliječnih proizvoda koji sadrže Brucella mikroorganizme.
Interhumani prijenos je rijedak. Bruceloza je najčešća u ruralnim područjima. To je profesionalna bolest mesara, veterinara, lovaca, seljaka i uzgajivača stoke; djeca se mogu zaraziti konzumirajući neprokuhano mlijeko ili nepasterizirani sir.
Simptomi i znaci
Inkubacija varira od 5 dana do nekoliko mjesci, a u prosjeku iznosi 2 sedmice. Početak može biti nagao sa zimicama i vrućicom, jakom glavoboljom, mialgijama, malaksalošću i ponekad proljevom; ili može biti postupan s blagom prodromalnom malaksalošću, mialgijama, glavoboljom i bolom u šiji, nakon čega dolazi do večernjeg porasta tjelesne temperature. S napredovanjem bolesti, temperatura raste do 40 ili 41 ˚C zatim postupno pada na normalu ili gotovo normalu ujutro, kada se javlja profuzno znojenje.Nakon početnog stadija, obično je naglašena opstipacija; pojavljuju se anoreksija, gubitak težine, bol u trbuhu, artralgije, glavobolja, bol u križima, slabost, iritabilnost, nesanica, depresija i emocionalna labilnost. Nastaje splenomegalija, a limfni čvorovi mogu biti lagano ili umjereno povećani; hepatomegalija može biti prisutna u do 50% bolesnika.
Bolesnici s akutnom, nekompliciranom brucelozom, obično se oporave za 2 do 3 sedmice. Komplikacije su rijetke, a uključuju subakutni bakterijski endokarditis, meningitis, encefalitis, neuritis, orhitis, kolecistitis, apsces jetre i lezije na kostima.
Dijagnoza
Broj leukocita je obično normalan ili smanjen s relativnom ili apsolutnom limfocitozom za vrijeme akutnog stadija. Konačna dijagnoza osniva se na izolaciji organizama, obično iz krvi ili rjeđe, iz likvora, urina ili tkiva. Vrlo su važni također i serološki rezultati, a testovi aglutinacije su osobito značajni. Testovima aglutinacije na brucelu treba ispitati titrove IgG i IgM antitjela, budući da IgM antitjela ukazuju na aktivnu bolest. Tako, ako je test aglutinacije pozitivan, čak i bez bakteriološkog dokaza, dijagnoza je vjerojatna ako postoji anamnestički podatak o ekspoziciji inficiranim životinjama ili životinjskim produktima, relevantni epidemiološki podaci i karakteristični klinički nalazi i tok bolesti.Profilaksa
Kako bi se spriječila humana infekcija brucelom, mlijeko treba pasterizirati; svježi sir može biti kontaminiran. Osobe koje rukuju životinjama ili truplima za koje se sumnja da su zaražena, trebaju nositi zaštitne naočale i gumene rukavice i trebaju zaštititi ozljeđenu kožu od ekspozicije.Humani papiloma virus - HPV
Učestalost infekcije humanim papiloma virusom značajno je porasla u posljednjih 30 godina te se danas smatra najčešćom virusnom spolno prenosivom bolešću. Uzročnik je Humani papilomavirus, DNK virus iz porodice Papillomaviridae, rod Papillomavirus
Postoji preko 200 tipova HPV-a koji se mogu podijeliti na kožne i sluznične tipove. Prema potencijalu za izazivanje zloćudnih promjena, od kojih je najznačajnija rak vrata maternice, dijelimo ih na niskorizične i visokorizične genotipove. Najvažniji niskorizični genotipovi su 6 i 11, a odgovorni su za nastanak dobroćudnih promjena kao što su spolne bradavice (kondilomi).
Od visokorizičnih tipova svakako treba izdvojiti 5 genotipova koji su odgovorni za 90% HPV pozitvnih karcinoma vrata maternice, a to su 16, 18, 31, 33 i 45.Put prijenosa HPV-a i rizične skupine
HPV se prenosi spolnim putem, i to ne samo penetracijom, već i kontaktom „kožu na kožu“ u području spolovila. Svaka spolno aktivna osoba ima rizik od dobivanja HPV infekcije, a najčešće se radi o mlađima od 25 godina. Povećani rizik imaju osobe koje su rano stupile u spolne odnose, često mijenjaju partnere ili imaju spolni odnos sa rizičnim partnerom bez zaštite (kondom), te osobe sa niskim socioekonomskim statusom. Iako je navedeni spolni put prijenosa najčešći, ova infekcija dokazana je i u novorođenčadi, djece i djevica pa se danas smatra da se može prenijeti i drugim putevima.Klinička slika HPV-a
Ovisno o genotipu virusa kojim se osoba inficirala, razlikujemo dobroćudne i zloćudne oblike bolesti. Pretpostavlja se da 50–80% žena tokom života bude zaraženo HPV-om, a više od 50% ih je zaraženo visokorizičnim tipom HPV-a.Infekcija može biti :
• klinička ( postoji vidljiva lezija )• subklinička ( dokazuje se premazom 3-5% – tne octene kiseline i kolposkopskim pregledom ) • latentna ( asimptomatska, dokazuje se HPV tipizacijom ) Najčešći oblici su spolne bradavice ili kondilomi – izrasline na koži ili na sluznicama, koji mogu biti šiljasti ( condylomata acuminata ), ravni ( condylomata plana ), papularni ( condylomata papulosa ) te u obliku keratotičkih genitalnih bradavica. Izrazito veliki kondilomi nazivaju se gigantskim kondilomima. Navedene promjene su dobroćudne. Od zloćudnih oblika bolesti koji su posljedica infekcije visokorizičnim genotipovima treba spomenuti:
• CIN ( cervikalna intraepitelna neoplazija ) • VAIN ( vaginalna intraepitelna neoplazija ) • VIN ( vulvarna intraepitelna neoplazija ) • karcinom vrata maternice
Dijagnoza HPV-a
Uključuje klinički ( ginekološki ili urološki ) pregled, citološki i histološki pregled te metode molekularne biologije.Kliničkim pregledom ustanovljuju se vidljive HPV lezije vanjskog spolovila. Subklinički oblici očituju se tek nakon premazivanja 3-5% – tnom octenom kiselinom i kolposkopskim pregledom.
HPV se dokazuje uzimanjem brisa vrata maternice kod žena, odnosno mokraćne cijevi kod muškaraca. Radi se o PAPA testu, kojim se dokazuju promjene koje je HPV izazvao na epitelu – koilociti – morfološki promijenjene stanice koje sadrže HPV.
Danas se za dijagnostiku zaraze HPV-om isključivo upotrebljavaju metode molekularne dijagnostike (Southern-blot, metoda dot-blot, in situ hibridizacija, tekućinska hibridizacija na kojoj se temelji Digene Hybrid Capture test).
Liječenje HPV-a
Dostupne metode liječenja HPV- infekcija odnose se na liječenje promjena koje je izazvao HPV – bradavice i promjene vrata maternice, dok se sam virus ne može uništiti.Genitalne bradavice, koje se u žena najčešće nalaze u području stidnice, rodnice, vrata maternice i međice, a u muškaraca u području prepucija, otvora mokraćne cijevi i samog tijela penisa, najčešće se liječe elektrokauterizacijom, laserom, krioterapijom i kirurškim putem. Lokalna primjena lijekova uglavnom je bezuspješna.
Liječenje intraepitelnih promjena vrata maternice, koje su uglavnom asimptomatske i otkrivaju se PAPA testom i kolposkopijom, zasniva se na kirurškim metodama – LLETZ i konizacija ( kirurška ekscizija zone u kojoj je promjena nastala ). LLETZ se koristi kod manje opsežnih promjena koje zahvaćaju samo vanjski dio vrata maternice ( egzocerviks ), dok se konizacija primjenjuje kod promjena koje osim egzocerviksa zahvaćaju i unutrašnji dio odnosno endocerviks. Ovi zahvati smatraju se rutinskim zahvatima koji ne nose rizik za naredne trudnoće ( LLETZ ) ili je taj rizik minimalan ( konizacija ).
Primarna i sekundarna prevencija
U primarnu prevenciju spada cijepljenje djevojaka između 9 i 26 godina, koje još nisu stupile u spolni odnos, odnosno nisu zaražene HPV-om. Postoje dvije vrste cjepiva : dvovalentno ( cjepivo protiv HPV 16 i 18 ) i četverovalentno ( cjepivo protiv HPV 6, 11, 16 i 18 ). Dvovalentno cjepivo predstavlja zaštitu od dva najčešća visokorizična tipa koja imaju glavnu ulogu u nastanku raka vrata maternice, dok četverovalentno cjepivo osim njih suzbija i infekciju niskorizičnim tipovima 6 i 11, koji su glavni uzročnici spolnih bradavica. Treba napomenuti da navedena cjepiva ne štite od ostalih genotipova HPV-a, stoga i kod cijepljenih osoba treba provoditi sekundarnu prevenciju u smislu screeninga za rano otkrivanje raka vrata maternice.Sekundarna prevencija uključuje PAPA test – citološki pregled VCE obriska ( vagina, cerviks, endocerviks ) koji predstavlja relativno jeftinu, jednostavnu i lako dostupnu metodu kojom se promjene u smislu CIN lezija mogu uhvatiti u ranoj fazi, liječiti i na taj način spriječiti progresija u karcinom vrata maternice.
Tumorski markeri
Tumorski markeri su različiti proteini, hormoni, enzimi, receptori i drugi ćelijski produkti koji se pojačano stvaraju u organizmu osobe sa benignim ili malignim tumorom. Tumorski markeri su prisutni u ćelijama, tkivima i, tjelesnim tečnostima tih osoba. Određuju se različitim metodama. Služe kao pomoć pri postavljanju dijagnoze i definisanju stadija tumora, praćenja odgovora organizma na datu terapiju. Većina tumor markera ima nedovoljno visoku dijagnostičku osjetljivost i specifičnost. Kod većine tumor markera, vrijednosti se uglavnom povećavaju u kasnijem stadiju bolesti. Za postavljanje dijagnoze moraju se koristiti sa drugim dijagnostičkim metodama. Najznačajniji su u procjeni terapijskog odgovora
Tumorski markeri u svakodnevnoj praksi
Veliki je broj tumorskih markera manje ili više specifičnih za pojedine vrste tumora, međutim svega je manji broj njih koji su našli svoju primjenu u kliničkoj praksi i koji se mogu laboratorijski detektirati. Pritom valja napomenuti, kako je samo neke moguće standardnim laboratorijskim metodama određivati u krvi ili urinu, dok drugi (prvenstveno se tu misli na gene kao tumorske markere) zahtijevaju nešto složeniji postupak, bilo da se izoliraju iz krvi ili iz samog tkiva tumora i kao takvi nisu prikladni za rutinsku primjenu, već se određuju samo u specijaliziranim ustanovama za potrebe specifične dijagnoze i liječenja.
Tumorski markeri koji se određuju u krvi
Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP je protein koji se normalno nalazi u fetalnoj krvi a proizvodi ga žumanjčana vreća. Nakon rođenja njegova se razina brzo smanjuje te je u krvi odraslih gotovo nemjerljiv, osim u vrijeme trudnoće.Tumorska specifičnost: primarni karcinom jetre (hepatocelularni karcinom) i karcinom zametnih stanica (testisa ili jajnika)
Beta-2-mikroglobulin (B2M)
B2M je protein male molekularne težine, normalno prisutan na membranama svih stanica koje sadrže jezgru, međutim u većoj mjeri ga stvaraju samo neke stanice imunološkog sistema. Zbog male molekularne težine slobodno prolazi u urin, a može se naći i u likvoru. Stoga ga je, osim u krvi moguće određivati i u urinu i u likvoru.Tumorska specifičnost: multipli mijelom (plazmocitom),hronična limfocitna leukemija, neki limfomi
Beta-humani horionski gonadotropin (Beta-HCG)
Beta-HCG je glikoprotein kojeg luči sloj stanica nastao iz oplođene jajne stanice, pa se još naziva i hormonom trudnoće. Najvažnija mu je funkcija podrška lučenja hormona progesterona. Njegova vrijednost stalno progresivno raste sve do kraja prvog tromjesječja kada ulogu proizvodnje progesterona preuzima posteljica. Njegove povećane vrijednosti kada nema trudnoće najčešće ukazuju na nekontrolirani rast nekih zametnih stanica koje imaju sposobnost njegovog stvaranja.Tumorski markeri koji se određuju u krvi
Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP je protein koji se normalno nalazi u fetalnoj krvi a proizvodi ga žumanjčana vreća. Nakon rođenja njegova se razina brzo smanjuje te je u krvi odraslih gotovo nemjerljiv, osim u vrijeme trudnoće.Tumorska specifičnost: horiokarcinom i karcinom testisa
CA 15-3CA 15-3 je protein koji luče stanice sekretornog epitela te se može naći i u zdravih osoba, međutim kod njih mu je koncentracija izuzetno mala. Umnožavanjem stanica koncentracija ovog markera u krvi progresivno raste. Kako je sekretorni epitel u najvećoj mjeri zastupljen u tkivu dojke, značajniji porast koncentracije CA 15-3 najviše govori u prilog karcinoma dojke.
Tumorska specifičnost: karcinom dojke
CA 72-4CA 72-4 je novi tumorski marker koji kao AFP i CEA spada u skupinu karcinoembrionalnih proteina, što znači da njegovo povišenje u krvi odraslih ukazuje na veliku vjerovatnost karcinoma. Iako zbog relativno male osjetljivosti (40 posto za karcinom želuca, pa do nekih 50 posto za karcinom jajnika) CA 72-4 nije pouzdan samostalni dijagnostički kriterij.
Tumorska specifičnost: karcinom želuca, karcinom jajnika
CA-125CA-125 je glikoprotein kojeg u najvećoj mjeri luče epitelne stanice jajnika dok ga u manjoj mjeri luče i epitelne stanice nekih drugih organa. Shodno tome njegov porast je najčešći i najizraženiji upravo kod tumora jajnika.
Tumorska specifičnost: karcinom jajnika
Citokeratinski fragmenti (CYFRA 21-1)Citokeratini su nitasti proteini koji čine građevnu strukturu epitelnog tkiva. Njihovo oslobađanje u cirkulaciju najčešće je kod staničnog odumiranja ili kod nekontroliranog rasta epitelnih stanica. U cirkulaciji se ne nalaze kao cjelovite molekule već kao dijelići (fragmenti) nastali njihovom razgradnjom. Pokazalo se da je citokeratinski fragment 21-1 (CYFRA 21-1) najbolji marker za karcinom pluća ne-malih stanica, koji inače čini čini 75-85 posto svih karcinoma pluća.
Tumorska specifičnost: karcinom pluća ne-malih stanica
Humani epididimis protein (HE4)Iako tumorski marker CA-125 pokazuje visoku osjetljivost spram tumora jajnika, nedostatak mu je niska specifičnost i značajan broj lažno pozitivnih rezultata, posebno kod žena u premenopauzalnoj dobi. Zato je bilo važno pronaći neki biomarker veće specifičnosti, koji bi s većom sigurnošću razlučio benigne od malignih promjena jajnika. Tako se došlo do Humanog epididimis proteina (HE4) čija specifičnost za karcinom jajnika ide i do 70 posto. Međutim, budući da je, kao i kod CA-125, za značajniji porast ovog biljega u krvi potrebna određena tumorska masa, njegovo rutinsko određivanje neće biti učinkovito u najranijem otkrivanju tumora jajnika.
Tumorska specifičnost: tumor jajnika
KalcitoninKalcitonin je hormon kojeg luče praktički samo parafolikularne ili tzv. C stanice štitne žlijezde. Njihov nekontrolirani rast dovodi do razvoja medularnog karcinoma štitnjače koji je treći po učestalosti među karcinomima štitnjače. S obzirom na svoju visoku specifičnost i vrlo dobru osjetljivost kalcitonin predstavlja vrlo pouzdan tumorski marker za rano otkrivanje ove vrste tumora, što je vrlo značajno kod osoba kod kojih postoji genetska predispozicija nastanka medularnog karcinoma štitnjače.
Tumorska specifičnost: medularni karcinom štitnjače
Karcinoembrionalni antigen (CEA)Karcinoembrionalni antigen je glikoprotein koji je izoliran u debelom crijevu fetusa i u adenokarcinomu debelog crijeva, dok ga u debelom crijevu zdravih odraslih osoba praktički nema. CEA prvi put prepoznat kod bolesnika s karcinomom debelog crijeva i do danas je ostao najvažniji pokazatelj te bolesti. Povišene CEA vrijednosti mogu se naći i kod niza drugih karcinoma uključujući melanom, limfom, karcinom gušterače, želuca, vrata maternice, bubrega, štitne žlijezde, jetre, jajnika, pluća i dojke, međutim najčešće se koristi u dijagnostici debelog crijeva, osobito kad je u pitanju metastatska bolest. Može se naći i u dobroćudnim stanjima kao što su ciroza, upalna bolest crijeva, kronična plućna bolest i upala gušterače.
Tumorska specifičnost: karcinom debelog crijeva, a u kombinaciji s CA 15-3 koristan je i kod karcinoma dojke
Hromogranin AHromogranin A je polipeptid iz skupine granina koji se specifično stvara u neuroendokrinim tkivima zbog čega se vrlo uspješno koristi kao tumorski biljeg u dijagnostici neuroendokrinih tumora u koje se ubrajaju karcinoid, feokromocitom, neuroblastom, medularni karcinom štitnjače, te još neki tumori hipofize i tumori nedefiniranih lokalizacija. Osim što je značajan u dijagnostici ovih tumora kromogranin A je i vrlo važan pokazatelj uspješnosti njihovog liječenja, npr. nepotpunog uklanjanja tumora pri operaciji ili recidiva tumora.
Tumorska specifičnost: neuroendokrini tumori
Neuron-specifična enolaza (NSE)Neuron specifična enolaza se, kao i kromogranin A, specifično stvara u neuroendokrinim tumorima kao što su karcinom pluća malih stanica, neuroblastom, karcinoid. Manji porast je moguć i kod nekih drugih endokrinih tumora (medularni karcinom štitnjače, melanom, endokrini tumori gušterače). Iako se NSE zbog svoje nedovoljne osjetljivosti ne koristi u ranoj dijagnostici ovih tumora, najkorisnijim se pokazao u praćenju bolesnika s karcinomom pluća malih stanica i neuroblastomom, dok se kromogranin A pokazao bolji u praćenju bolesnika s karcinoidom.
Tumorska specifičnost: karcinom pluća malih stanica, neuroblastom
Prostata specifični antigen (PSA)PSA je specifični protein kojeg luče žljezdane stanice prostate i kojeg se može naći samo u muškaraca. Sukladno tome PSA je jedan od najspecifičnijih tumorskih biljega jer se može naći samo kod tumora prostate. Međutim, budući da može biti povećan i kod nekih drugih nemalignih bolesti prostate (benigna hiperplazija prostate, upala prostate, starije osobe) različita su stajališta stručnjaka o njegovoj prikladnosti u rutinskoj primjeni ranog otkrivanja karcinoma prostate.
Tumorska specifičnost: karcinom prostate
Slobodni PSA (fPSA)PSA se u plazmi jednim dijelom veže za proteine plazme i nevezani dio PSA naziva se slobodni PSA (fPSA). Određivanje slobodnog PSA predstavlja značajnu pomoć kod bolesnika koji imaju granično povišen PSA (između 4 i 10 ng/mL). Što je udio fPSA manji to je vjerovatnost postojanja karcinoma veća, i većina liječnika preporučuje obaveznu biopsiju prostate kada je udio fPSA 10 posto i manje. Kada je vrijednost fPSA veća od 25 posto rizik od karcinoma prostate je vrlo mali.
Tumorska specifičnost: karcinom prostate
TireoglobulinTireoglobulin je protein koji se stvara isključivo u tkivu štitnjače. Povećene vrijednosti tireoglobulina mogu se vidjeti kod različitih bolesti štitnjače. No zbog svoje specifičnosti tireoglobulin se koristi i kao tumorski biljeg za papilarni i folikularni karcinom štitnjače, jer nakon operativnog odstranjenja štitnjače zbog karcinoma, praktički nema više sekrecije tireoglobulina i svaki ponovni porast tireoglobulina u serumu iznad 10 ng/mL ukazuje na povratak karcinoma. Pritom valja imati na umu da zbog dugog poluživota, tireoglobulin nakon operativnog odstranjenja štitnjače i dalje ostaje u plazmi i smanjuje se postupno, kako bi tek nakon 2-3 mjeseca postao praktički nemjerljiv.
Tumorska specifičnost: papilarni i folikularni karcinom štitnjače
Protein S-100Proteini označeni kao S100 su grupa regulatornih proteina kojih ima najviše u stanicama centralnog nervnog sistema te u stanicama melanoma. Koristi se kao pomoć pri dijagnostici, praćenju razvitka bolesti te uspješnosti terapije. Iako je prisutan i kod ganglioma najviše se koristi za dijagnostiku melanoma, jer S100 ima dosta u melanocitima.
Tumorska specifičnost: povećana koncentracija ovog tumor markera se nalazi kod melanoma, glioma, karcinoma tiroidne žljezde i bubrega
TROMBOFILIJA
Trombofilija je sklonost ka nastanku krvnog ugruška ili tromba zbog postojanja urođenog i/ili stečenog poremećaja zgrušavanja krvi. Nastali krvni ugrušak može da dovede do začepljenja krvnog suda tj. tromboze tako da se trombofilija može ispoljiti epizodom jedne ili ponavljane venske/arterijske tromboze (Pogledaj sliku ispod).
Tromboza dubokih vena na donjim ekstremitetima (otok, bol, crvenilo) je najtipičniji oblik ispoljavanja trombofilije. Pored urođene ili stečene trombofilije, dodatni faktor rizika za nastanak tromboze može biti starija životna dob, pol, pušenje, gojaznost, operativni zahvati, dugotrajno mirovanje, maligna bolest, šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, povišen nivo estrogena, primjena hormonskih kontraceptiva, trudnoća i postporođajni period
UROĐENE (NASLJEDNE) TROMBOFILIJE
Urođena trombofilija nastaje mutacijom nekoliko gena koji kodiraju stvaranje različitih faktora koji učestvuju u procesu zgrušavanja krvi, a mutacija se prenosi sa roditelja na djecu. Nasljedne trombofilije mogu biti niskorizične i visokorizične. Karakteriše ih:- nedostatak antitrombina
- nedostatak proteina C
- nedostatak proteina S
- rezistencija na aktivirani protein C (potvrđuje se mutacijom F V Leiden) - mutacija protrombina 20210
- mutacija gena za metil tetrahidrofolat reduktazu MTHFR (hiperhomocisteinemija udružena sa genetskim poremećajima)
- mutacija gena za trombomodulin
- disfibirnogenemija
- deficit faktora XII
Niskorizične nasljedne trombofilije su heterozigotnost za FV Leiden, heterozigotnost za protrombin G20210A, nedostatak proteina C ili proteina S.
Lajmsku boreliozu uzrokuje spiroheta, Borrelia burgdorferi, koju primarno prenose mali krpelji kompleksa Ixodes ricinus. Drugi sisavci (npr. psi) mogu biti slučajni domaćini i mogu se razboljeti od Lajmske borelioze. Transmisija Borelije Burgdorferi se može desiti instantno, ne postoji sigurnosni prozor nakon uboda krpelja.
Visokorizične nasljedne trombofilije su nedostatak antitrombina, istodobno prisutna heterozigotnost za mutaciju protrombina G20210A i faktora V Leiden, homozigotnost za faktor V Leiden ili homozigotnost za mutaciju protrombina G20210A.
STEČENI POREMEĆAJI UDRUŽENI SA TROMBOZOM
Stečena trombofilija nije nasljedna, što znači da se ne prenosi na potomstvo. Stečena trombofilija se obično javlja u odrasloj dobi osobe. Antifosfolipidni sindrom APS predstavlja stečenu trombofiliju. Bolest je uzrokovana poremećajem u imunom sistemu, radi se o autoimunoj bolesti koju karakteriše prisustvo antifosfolipidnih antitijela u krvi oboljele osobe. Antifosfolipidna antitijela su LAC (Lupus antikoagulans), ACA (Antikardiolipinska antitijela) i anti beta-2-glikoprotein.
Antifosfolipidni sindrom može biti primarni ili sekundarni, zavisno dali osoba boluje od neke autoimune bolesti kao što je na primjer sistemski eritemski lupus, trombocitopenija i druge bolesti. Osobe sa antifosfolipidnim sindromom imaju povećanu sklonost nastanka tromboze u arterijama i u venama. Antifosfolipidni sindrom može biti uzrok nastanku brojnih komplikacija u trudnoći i gubitku trudnoće. Trudnice sa antifosfolipidnim sindromom imaju povećan rizik nastanka pobačaja, preeklampsije, zastoja u rastu fetusa, prijevremenog poroda i smrti fetusa u maternici. Pojava nabrojanih komplikacija se može smanjiti uvođenjem terapije.
KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA TROMBOFILIJE ?
Osnovno je uzeti podatke o ranijem zdravstvenom stanju, trombozama u porodici, sprovesti laboratorijsko ispitivanje i eventualno dopunsku dijagnostiku. Ne postoji ni jedan univerzalni test za dijagnostiku trombofilija, zato je neophodno sprovesti grupu testova. Minimum laboratorijskih testova koje treba uraditi su:
- kompletna krvna slika,- osnovne biohemijske analize (glikemija, bilirubini, transaminaze, urea, kreatinin, masnoće) i
- koagulacioni testovi (protrombinsko vrijeme (PV); akitvisano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT); trombinsko vrijeme (TT); koncentracija fibrinogena).
Proširena laboratorijska ispitivanja podrazumijevaju sljedeće testove:
- vitamin B12,- folnu kiselinu,
- homocistein u serumu,
- test rezistencije na aktivirani protein C (APCR),
- aktivnost antitrombina, proteina C, proteina S,
- vrijednost F VIII,
- lupus antikoagulans (LA),
- antikardiolipinska antitijela (u IgG i IgM klasi) ,kao i beta2glikoprotein1 (u IgG i IgM klasi).
Takođe je potrebno sprovesti specifične testove za utvrđivanje mutacija na genima (FV Leiden, FII 20210A, MTHFR C677T, PAI 4G/5G).
Treba imati u vidu da normalne vrijednosti laboratorijskih testova mogu da variraju zavisno od životne dobi i od različitih fizioloških uslova, kao što su trudnoća, fizički napor, starenje i dr. Uvijek treba uraditi sve preporučene testove za trombofiiju, pošto prisustvo jednog trombofilnog stanja, ne isključuje istovremeno prisustvo više trombofilnih stanja. Dobijene abnormalne rezultate antifosfolipidnih antitijela treba ponoviti još iz jednog uzorka krvi u razmaku od 12 nedelja, dok genetske analize ne treba ponavljati.
Testiranje na trombofilije treba raditi u vrijeme kada to ljekar preporuči pošto postoje određena ograničenja u interpretaciji testova (npr. protein C i protein S ne treba raditi dok pacijent uzima lijekove protiv zgrušavanja krvi, neki testovi se ne rade u vrijeme tek otkrivene tromboze).
I pored svih sprovedenih testova u određenom broju slučajeva razlog tromboze nije poznat vjerovatno zbog postojanja još uvijek nepoznatih faktora koji dovode do tromboze, što znači da negativan rezultat testiranja ne znači sigurno odsustvo nasljedne (do sada nedefinisane) sklonosti trombozi.
KOGA TREBA TESTIRATI NA TROMBOFILIJU?
Uvijek je potrebno dobro procijeniti potrebu za testiranjem na trombofilije pošto i pozitivan test ne znači da će se tromboza uvijek ispoljiti.- bolesnici sa venskom trombozom i plućnim tromboembolizmom (pogotovo ako imaju dodatne faktore rizika) koja se ispoljila prije 45 godine života, ponavljajuće tromboze nepoznatog uzroka, pojava tromboze na neuobičajenim mjestima (npr. cerebralna venska tromboza) i kumarinom indukovana nekroza kože.
- žene koje daju podatak o gubicima ploda (više ponavljanih gubitaka ploda u ranoj fazi trudnoće nakon isključenja drugih uzroka, jedan ili više gubitaka anatomski normalnog ploda u drugom ili trećem trimestru trudnoće,)
- članove porodica osoba sa dokazanom trombofilijom u uslovima postojanja dodatnih faktora rizika
- mlađe osobe od 40 god sa arterijskom trombozom.